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Wiederspruch gegen Entscheidung der Krankenkasse

02.12.2006, Leserfrage von Wolfgang S. aus Wuppertal: Vor mehr als 5 Jahren wurde bei mir ein schweres Schlafapnoe-Syndrom festgestellt. Die Einstellung zur Maskenbeatmung erfolgte seiner Zeit im Schlaflabor, nach einer halbjährigen Nutzung erfolgte nochmals eine Therapiekontrolle. Danach war ich mir "selbst überlassen". Seit einiger Zeit machen sich nunmehr bei mir nachts wiederholt Atemprobleme und nächtliche Hypertonie bemerkbar. Mein Hausarzt überwies mich zum Pulmologen; im Ergebnis der Untersuchung wurde deutlich, dass eine Kontrolle der CPAP-Beatmung dringend angeraten sei. Mit diesem Anliegen wandte ich mich an meine Krankenkasse und bat schriftlich um Kostenübernahme. Diese wurde mir mit Verweis auf die seit dem 01.04.05 gültige Gesetzeslage (BUB-Richtlinie-03.12.04) verweigert. Gleichermaßen wurde mir aber auch mitgeteilt, wenn eine Kontrolle medizinisch notwendig sei, wird diese über die Krankenversicherungskarte abgerechnet. Nun ergibt sich für mich die Frage: Wer entscheidet über die medizinische Notwendigkeit bzw. welche Alternativen sind möglich, um letztendlich die Kostenübernahme für eine offenbar notwendige Therapiekontrolle durch die Krankenkasse erreichen zu können. Inwieweit lassen sich gegen die derzeitige Entscheidung der Kasse Rechtsmittel einlegen?

Antwort:Inwiefern eine medizinische Notwendigkeit einer Kontrolle gegeben ist, entscheidet Ihr behandelnder Arzt mit einer entsprechenden Verordnung/Stellungnahme, die Sie dem Kostenübernahmeantrag beifügen sollten. Die Krankenkasse wird Ihren Antrag in der Regel dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Begutachtung vorlegen und sich an der Empfehlung des Gutachters orientieren und Ihrem Antrag zustimmen oder ablehnen. Gegen die Entscheidung der Krankenkasse können Sie Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist grundsätzlich innerhalb eines Monats bzw., wenn der Ablehnungsbescheid keine Rechtsbehelfsbelehrung enthält, innerhalb eines Jahres möglich, nachdem der Bescheid bekannt gegeben wurde. Will die Krankenkasse Ihrem Widerspruch nicht stattgeben, entscheidet hierüber eine Widerspruchsstelle, die bei jedem Sozialversicherungsträger gebildet wurde. Die Widerspruchsstelle ist im Allgemeinen paritätisch aus Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertretern besetzt. Sie wird beraten durch fachkundiges Personal des Sozialversicherungsträgers. Gegen den Widerspruchsbescheid ist innerhalb eines Monats nach der Bekanntgabe Klage beim Sozialgericht möglich. Für das Widerspruchsverfahren (Vorverfahren)erhebt die Krankenkasse keine Gebühren, insoweit besteht also Kostenfreiheitfür den Versicherten. Sie müssen die entsprechenden Fristen zur Einlegung des Widerspruchs/Klage unbedingt einhalten.


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