PKV darf Kostenübernahme nicht beliebig entscheiden

Aus einem Urteil des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrückens geht hervor, dass eine private Krankenkasse nicht nach Belieben entscheiden kann, ob sie die Kosten für eine Behandlung übernimmt oder nicht. Laut den Richtern, muss eine private Krankenversicherung ihren Kunden konkrete Kriterien nennen, die zum Beispiel in den allgemeinen Versicherungsbedingungen verzeichnet sind, nach denen sie eine Kostenübernahme prüft und entscheidet.

Im konkreten Fall gab das Gericht einer Klage eines Versicherten statt, dessen private Krankenversicherung es abgelehnt hatte, die Kosten für Maßnahmen zu übernehmen, die für eine künstliche Befruchtung notwendig sind. Die Kasse verwies auf die allgemeinen Versicherungsbedingungen, in denen geregelt ist, dass der Versicherte vor dieser Behandlung zunächst die Zusage zur Kostenübernahme einholen muss. In der Regel stellte das Oberlandesgericht fest, fehlten jedoch die nachvollziehbar Kriterien, welche Kosten übernommen werden und warum. Eine Ungewissheit seitens der Versicherten, die zu Lasten der Kasse geht. Die Kasse muss somit die Kosten übernehmen.

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