Krankenkasse muss auch bei unnötiger Behandlung zahlen

Krankenkassen sind auch dann gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet, die Kosten für eine Krankenhausbehandlung zu tragen, wenn die Behandlung des Versicherten medizinisch nicht unbedingt erforderlich war. Die Krankenkasse kann die Kostenübernahme nur verhindern, wenn sie innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit beauftragt hat. Wie das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen nun entschieden hat, ist eine kurze Nachfrage im Rahmen des Datenträgeraustausches nicht ausreichend.

Einschaltung des MDK kann nicht nachgeholt werden

Eine versäumte oder nicht rechtzeitige Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse kann auch nicht durch das Sozialgericht nachgeholt werden. Wie das Gericht hervorhob, kann die fehlende Erforderlichkeit der Behandlung im Gerichtsverfahren nicht mehr geprüft werden. Die Krankenkasse hat bei Zweifeln zur Prüfung den MDK einzuschalten. Geschieht das nicht, verbleibt es bei der Zahlungspflicht der Krankenkasse.

Wie das LSG weiter ausführte, entsteht bei einer erforderlichen Behandlung unmittelbar der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse. Auch wenn die Ärzte zu Beginn der Behandlung prüfen müssen, ob diese auch notwendig ist, entscheidet letztendlich die Krankenkasse, ob die durchgeführte Behandlung erforderlich war.

6-Wochenfrist muss eingehalten werden

Spätestens sechs Wochen nach Eingang der Rechnung muss die Krankenkasse die Prüfung durch den MDK einleiten – das Krankenhaus muss bei der Prüfung mitwirken. Falls bei der Prüfung keine Fehler festgestellt werden, muss die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale bezahlen. Durch die Frist von sechs Wochen sollen Verzögerungen verhindert werden. Aus diesem Grund ist nach Meinung des LSG auch später das Sozialgericht gehindert, die medizinische Erforderlichkeit zu prüfen. Denn so würde sich die zeitliche Verzögerung vergrößern.

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